Ventajas y desventajas del manual estadístico de diagnóstico
Actualmente en su quinta edición (DSM-5-TR), el Manual Diagnóstico y Estadístico (DSM) a veces se conoce como la biblia de la psiquiatría. 1 Dentro de sus coberturas se encuentran criterios de diagnóstico específicos para trastornos mentales, así como una serie de códigos que permiten a los terapeutas resumir fácilmente condiciones a menudo complejas para fines de investigación clínica y seguros.
Este método ofrece una serie de ventajas, como la estandarización de los diagnósticos entre diferentes proveedores de tratamiento. Pero cada vez más, los profesionales de la salud mental están considerando los inconvenientes del DSM, incluida la posibilidad de un sobrediagnóstico . Para entender el debate, primero es necesario entender qué es y qué no es el DSM.
Historia del DSM
Aunque sus raíces se remontan a finales del siglo XIX, la estandarización de las clasificaciones de enfermedades mentales realmente se afianzó en los años inmediatamente posteriores a la Segunda Guerra Mundial. 2 El Departamento de Asuntos de Veteranos de EE. UU. (entonces conocido como Administración de Veteranos o VA) necesitaba una forma de diagnosticar y tratar a los miembros del servicio que regresaban y que tenían una amplia gama de dificultades de salud mental.
En 1949, la Organización Mundial de la Salud publicó su sexta edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) , que por primera vez incluía las enfermedades mentales. 3 Aunque este trabajo representó algunos de los primeros estándares para el diagnóstico de salud mental, estuvo lejos de estar completo.
DSM-I y DSM-II
En 1952, la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA) publicó el DSM-I, una adaptación de un sistema de clasificación desarrollado por las fuerzas armadas durante la Segunda Guerra Mundial. Fue diseñado para que lo utilicen médicos y otros proveedores de tratamiento.
El DSM-I fue el primero de su tipo, pero los expertos coincidieron en que aún necesitaba trabajo. El DSM-II, publicado en 1968, intentó incorporar el conocimiento psiquiátrico de la época. Estuvo fuertemente influenciado por conceptos psicoanalíticos que eran prominentes en ese momento.
DSM-III
Publicado en 1980, el DSM-III representó un cambio radical en la estructura del DSM. Su objetivo era mejorar la validez y estandarización de los diagnósticos psiquiátricos.
Fue la primera versión que introdujo elementos como el sistema multieje y criterios de diagnóstico explícitos. También eliminó gran parte del sesgo de las versiones anteriores hacia el pensamiento psicodinámico o freudiano en favor de un enfoque más descriptivo y categórico.
Aunque el DSM-III fue un trabajo pionero, su uso en el mundo real pronto reveló sus defectos y limitaciones. Los criterios de diagnóstico confusos y las inconsistencias llevaron a la APA a desarrollar una revisión.
Algunos de estos cambios se basaron en normas sociales cambiantes. Por ejemplo, en el DSM-III, la homosexualidad se diagnosticaba como homosexualidad egodistónica. En la revisión, se eliminó esta clasificación específica.
Sin embargo, a finales de la década de 1980, la homosexualidad ya no era vista como un trastorno, aunque sí lo eran la ansiedad y la angustia por la orientación sexual . El DSM-III-R, publicado en 1987, solucionó muchas de las dificultades internas del trabajo anterior.
DSM-IV y DSM-5
Publicado en 1994, el DSM-IV reflejó numerosos cambios en la comprensión de los trastornos de salud mental. Algunos diagnósticos fueron agregados, otros restados o reclasificados. Además, el sistema de diagnóstico se perfeccionó aún más en un esfuerzo por hacerlo más fácil de usar.
El DSM-5, publicado en mayo de 2013, representó otro cambio radical en el pensamiento de la comunidad de salud mental. Se han modificado, eliminado o añadido diagnósticos y la estructura organizativa ha sufrido una importante reelaboración.
Las ediciones anteriores pasaron décadas entre revisiones. Se espera que el DSM-5 se revise con más regularidad con miniadiciones (como el DSM-5.1, DSM-5.2, etc.) en un esfuerzo por responder mejor a la investigación.
DSM-5-TR
La edición más reciente del DSM es el DSM, quinta edición, revisión de texto, conocida como DSM-5-TR. La Asociación Estadounidense de Psiquiatría publicó esta actualización en 2022.
Esta versión del manual incluye revisiones de texto destinadas a agregar claridad, utilizar un lenguaje más preciso y minimizar la confusión del lector. Los cambios notables incluyen: 4
- Actualizaciones importantes sobre el lenguaje utilizado para describir la disforia de género
- Actualizaciones de la redacción del trastorno del espectro autista para el criterio A
- Cambios de idioma para reducir los prejuicios raciales y culturales
- Descripciones de cómo los síntomas pueden manifestarse de manera diferente en personas de diferentes orígenes demográficos.
- Nuevos códigos de autolesiones no suicidas y conductas suicidas
- Criterios de diagnóstico revisados para 70 trastornos.
- Se agregó un nuevo diagnóstico para el trastorno de duelo prolongado.
Usos clínicos del DSM
Cada profesional de la salud mental utiliza el DSM a su manera. Los principales usos clínicos del DSM incluyen:
- Un plan de diagnóstico y tratamiento : algunos profesionales se apegan estrictamente al manual y desarrollan planes de tratamiento para cada cliente basándose únicamente en los diagnósticos del libro.
- Una guía : Otros utilizan el DSM como guía, una herramienta que les ayuda a conceptualizar casos mientras se centran en el conjunto de circunstancias únicas de cada cliente.
- Fines de facturación : en el mundo moderno, prácticamente todos los profesionales de la salud mental deben consultar los códigos del DSM para facturar el tratamiento a las compañías de seguros.
Ventajas del DSM
A pesar de sus defectos, el DSM es excepcionalmente útil por varias razones.
Estandarización
Más allá de la facturación y la codificación, la estandarización proporciona una serie de beneficios importantes para el médico y el cliente. La estandarización de los diagnósticos ayuda a garantizar que los clientes reciban un tratamiento útil y adecuado independientemente de su ubicación, clase social o capacidad de pago.
Proporciona una evaluación concreta de problemas y ayuda a los terapeutas a desarrollar objetivos terapéuticos específicos, así como a evaluar la eficacia del tratamiento. 5
Orientación para la investigación
Además, el DSM ayuda a orientar la investigación en el campo de la salud mental. Las listas de verificación de diagnóstico ayudan a garantizar que diferentes grupos de investigadores estudien el mismo trastorno, aunque esto puede ser más teórico que práctico, ya que muchos trastornos tienen síntomas muy variables.
Orientación terapéutica
Para el profesional de la salud mental, el DSM elimina muchas conjeturas. El diagnóstico y tratamiento adecuados de las enfermedades mentales sigue siendo un arte, pero los criterios de diagnóstico del DSM sirven como una especie de mapa.
En la era de la terapia breve , un médico puede ver a un cliente específico sólo un puñado de veces, lo que puede no ser suficiente para profundizar completamente en los antecedentes y problemas del cliente.
Utilizando los criterios de diagnóstico contenidos en el DSM, el terapeuta puede desarrollar un marco de referencia rápido, que luego se refina durante las sesiones individuales. 6
Estandariza la facturación y la codificación
Estandariza el diagnóstico y el tratamiento.
Guías de investigación
Tratamiento de guías
Simplifica demasiado el comportamiento humano
Aumenta el riesgo de diagnóstico erróneo o sobrediagnóstico.
Proporciona etiquetas, que pueden ser estigmatizantes.
Desventajas del DSM
Ninguna herramienta es perfecta y el DSM no es una excepción. Ser consciente de sus inconvenientes es importante tanto para los pacientes como para los terapeutas.
Simplificación excesiva
La última ronda de críticas se hace eco de un debate de larga data sobre la naturaleza de la salud mental. Muchos críticos del DSM lo ven como una simplificación excesiva del vasto espectro del comportamiento humano. 7
A algunos les preocupa que al reducir problemas complejos a etiquetas y números, la comunidad científica corre el riesgo de perder de vista el elemento humano único.
Diagnósticos erróneos y sobrediagnósticos
Los posibles riesgos incluyen diagnósticos erróneos o incluso sobrediagnósticos, en los que se etiqueta a grandes grupos de personas con un trastorno simplemente porque su comportamiento no siempre se alinea con el ideal actual. 8
El trastorno por déficit de atención/hiperactividad infantil ( TDAH ) es un ejemplo común. Los cambios en la terminología y los criterios de diagnóstico en el DSM-IV coincidieron con un aumento masivo en el número de niños que tomaban Ritalin u otros medicamentos.
Etiquetado y estigmatización
Otros riesgos implican la posibilidad de estigmatización . Aunque los trastornos de salud mental ya no se ven desde la perspectiva negativa que alguna vez fueron, trastornos específicos pueden percibirse como etiquetas.
Algunos terapeutas tienen mucho cuidado de evitar poner etiquetas a sus clientes. Pero por diversas razones, puede ser necesario un diagnóstico específico.
Críticas al DSM
El DSM no está exento de críticas. Estas críticas a menudo se centran en la simplificación excesiva de la salud mental, la posibilidad de diagnósticos erróneos y los riesgos del etiquetado y el estigma. 9
Otros críticos han sugerido que la industria farmacéutica ha tenido demasiada influencia en las revisiones del manual. Los críticos señalan que el 69% de los miembros del grupo de trabajo del DSM-5 tenían vínculos directos con la industria farmacéutica. 10
Esto sugiere que el manual puede medicalizar excesivamente las condiciones, lo que implica que incluso los patrones de comportamiento y estado de ánimo relativamente normales o no graves requieren tratamiento, a menudo en forma de medicamentos.
Qué puede hacer para garantizar un diagnóstico adecuado
A pesar de las preocupaciones de algunos segmentos de la comunidad de salud mental, el DSM sigue siendo el estándar para el diagnóstico de enfermedades mentales. Sin embargo, como cualquier otro manual profesional, el DSM está diseñado para ser utilizado como una de las muchas herramientas para un diagnóstico y tratamiento adecuados.
El juicio profesional es esencial
No hay sustituto para el juicio profesional por parte de un proveedor de salud mental. Es importante entrevistar a los médicos potenciales como lo haría con cualquier otro proveedor de servicios. Haga preguntas sobre sus antecedentes y enfoque terapéutico, y elija aquel cuyo estilo se adapte mejor a su personalidad y objetivos de tratamiento.
En los últimos años, algunas asociaciones de salud mental han publicado manuales complementarios que intentan abordar algunos de los inconvenientes del DSM con criterios de diagnóstico más específicos y relevantes para la escuela de pensamiento de la asociación.
Por ejemplo, cinco asociaciones se unieron para crear el Manual de Diagnóstico Psicodinámico, o PDM, en 2006.11 Ese manual en particular está dirigido a médicos de salud mental que incorporan una perspectiva psicodinámica o psicoanalítica en su trabajo con pacientes.
Este enfoque tiene como objetivo describir las dimensiones de la personalidad general y el funcionamiento emocional de un paciente y las formas en que esto podría influir en el proceso terapéutico.
Unas palabras de Verywell
Si tiene alguna inquietud sobre su diagnóstico, solicite más información a su médico. Encontrar el terapeuta o profesional de salud mental adecuado puede ser un desafío, pero las recompensas valen la pena.
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